Sidebar

18
Δευ, Ιουν

Ορθοπεδική - Ρευματολογία
Typography

Όλοι οι υποψήφιοι για μεταμόσχευση θα πρέπει να εκτιμώνται και να θεραπεύονται πριν από την μεταμόσχευση.

Η πάθηση των οστών είναι κοινή σε ασθενείς που αναμένουν μεταμόσχευση οργάνων.
Η αξιολόγηση της οστικής πυκνότητας BMD και ορισμένων παραμέτρων των οστών, καθώς και του οστικού μεταβολισμού, θα πρέπει να γίνεται πριν την μεταμόσχευση των οργάνων.

 

Αυτή η προ-μεταμόσχευσης αξιολόγηση θα μπορούσε να είναι χρήσιμη για την επιλογή των ασθενών, που θα ωφεληθούν από άμεση θεραπεία.
Επιπλέον, οι ασθενείς θα πρέπει να ενθαρρύνονται να τροποποιήσουν τον τρόπο ζωής τους, όπως π.χ. ακινητοποίηση, κάπνισμα, κατάχρηση αλκοόλ, με αρνητικές συνέπειες στον σκελετό τους.
Καταστάσεις όπως ο υπογοναδισμός, η ανεπάρκεια της βιταμίνης D και ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός πρέπει να διορθώνονται.
Επιπρόσθετα, η δόση των γλυκοκορτικοειδών πρέπει να ελαχιστοποιείται στο μέγιστο δυνατό βαθμό και η συνιστώμενη ημερήσια δόση που θα ακολουθείται να είναι για το ασβέστιο 1000-1500 mg/dή για την βιταμίνη D 400-800IU/d.
Πρόληψη της πρώιμης και της όψιμης οστικής απώλειας μετά από μεταμόσχευση:
Είναι γνωστό ότι τα ποσοστά της οστικής απώλειας και η επίπτωση των καταγμάτων είναι πολύ υψηλά, την άμεσα, μετά την μεταμόσχευση, χρονική περίοδο. Ως εκ τούτου, πρέπει να ληφθούν προληπτικά, αλλά και θεραπευτικά μέτρα εκείνη την στιγμή χωρίς καθυστέρηση.
1) Οι μεταβολίτες της βιταμίνης D επηρεάζουν την μετά από μεταμόσχευση οστική απώλεια, μέσω διάφορων μηχανισμών: Αναστρέφουν την GC-επαγωγή, αυξάνουν την εντερική απορρόφηση του ασβεστίου, περιορίζουν τον δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό που προκύπτει, προωθούν την διαφοροποίηση των οστεοβλαστών από πρόδρομα κύτταρα σε ώριμα κύτταρα και πιθανόν να ενισχύουν την ανοσοκατασταλτική δράση της CsA.
Η καλσιδιόλη και η αλφα-καλσιδιόλη έχουν προστατευτικό ρόλο έναντι της οστικής απώλειας, σε ασθενείς μετά από μεταμόσχευση της καρδιάς, αλλά και των νεφρών.
Η καλσιτριόλη(1,25(OH)2) έχει μελετηθεί σε ασθενείς με μεταμόσχευση καρδιάς, πνευμόνων και ήπατος, με αντικρουόμενες απόψεις και αποτελέσματα.
Ευεργετική επίδραση έχει παρατηρηθεί με την χορήγηση καλσιτριόλης σε δόση 0,5 μg/d ή και μεγαλύτερη αυτής.
Γενικά, θα μπορούσε να ειπωθεί ότι οι ενεργοί μεταβολίτες της βιταμίνης D δεν θα πρέπει να επιλέγονται, ως θεραπεία πρώτης επιλογής, λόγω της περιορισμένης αποτελεσματικότητάς τους και του μικρού θεραπευτικού παραθύρου.
2) Λίγες μελέτες έχουν προσεγγίσει την θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (HRT) σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, αν και μια πρόσφατη μελέτη έδειξε μια προστατευτική δράση επί του σκελετού.
Η εφαρμογή της θεραπείας της ορμονικής υποκατάστασης σε προ-εμμηνοπαυσιακές γυναίκες, οι οποίες ανέπτυξαν αμηνόρροια μετά από μεταμόσχευση, θα πρέπει να γίνεται εφ'όσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις.
3) Μελέτες, στις οποίες έχει γίνει ενδοφλέβια, αλλά και από του στόματος χορήγηση διφοσφωνικών, έχουν δείξει ότι τα διφωσφονικά έχουν θετικό αποτέλεσμα στην πρόληψη της οστικής απώλειας, μετά από μεταμόσχευση.
Η αλενδρονάτη έχει μελετηθεί τόσο σε άμεση, όσο και σε μακροχρόνια χορήγηση σε μεταμοσχευμένους ασθενείς.
Μια τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης της αλενδρονάτης (10mg/d) και της καλσιτριόλης (0,25μg/d δύο φορές την ημέρα), στην περίπτωση χορήγησής τους για έναν χρόνο σε ασθενείς, αμέσως μετά την μεταμόσχευση καρδιάς, διαπίστωσε ότι τα δύο σχήματα εμποδίζουν την οστική απώλεια στους οσφυϊκούς σπονδύλους και στο ισχίο, σε σχέση με ασθενείς που ελάμβαναν μόνο ασβέστιο και βιταμίνη D.
Το δεύτερο έτος μετά την μεταμόσχευση καρδιάς, η οστική πυκνότητα παρέμεινε σταθερή, αν και η αλενδρονάτη και η καλσιτριόλη είχαν διακοπεί.
Επίσης, μελέτες έδειξαν την αποτελεσματικότητα της ενδοφλέβιας χορήγησης ιβανδρονάτης, του ζολενδρονικού οξέος και της παμιδρονάτης στην πρόληψη της οστικής απώλειας μετά από μεταμόσχευση καρδιάς, πνευμόνων και ήπατος, ανεξάρτητα από τον χρόνο της επόμενης μεταμόσχευσης.
Σύγχρονες θεραπευτικές επιλογές:
Πρός το παρόν, η χρήση των χαμηλότερων δυνατών δόσεων γλυκοκορτικοειδών και αναστολέων καλσινευρίνης, προσφέρει την καλύτερη επιλογή.
Τα σχήματα που δεν χρησιμοποιούν γκυκοκορτικοειδή ή αναστολείς της καλσινευρίνης μπορεί να αποδειχθεί η πλέον συμφέρουσα επιλογή για τον σκελετό.
Ένα μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του RANK-L (denosumab) έχει πρόσφατα εγκριθεί για την θεραπεία της οστεοπόρωσης και μελέτες, που ερευνούν το αποτέλεσμα επίδρασής του στις επιπτώσεις των γλυκοκορτικοειδών στον σκελετό, βρίσκονται σε εξέλιξη.
Το αντίσωμα αυτό, μπορεί να έχει θέση στην μετά την μεταμόσχευση περίοδο, καθώς αναστέλλει την οστική απορρόφηση και υπάρχει η δυνατότητα να χορηγείται δύο φορές ετησίως.
Αυτό το φάρμακο, αναστέλλει των κυτταρικό κύκλο των οστεοκλαστών και έχει μικρές ή μηδαμινές επιπτώσεις στην νεφρική λειτουργία.
Φαίνεται να είναι ένα πολλά υποσχόμενο φαρμακευτικό σκεύασμα, αλλά μέχρι τώρα δεν υπάρχουν δημοσιευμένα δεδομένα χρήσης του σε μεταμοσχευμένους ασθενείς.
Τελευταία, οι πιο ενδιαφέρουσες έρευνες αναφέρονται στους παράγοντες που διεγείρουν τον οστικό μετασχηματισμό, όπως η αυξητική ορμόνη απελευθέρωσης πεπτιδίου, η παραθορμόνη PTH και ανάλογά της, η ομάδα των IGF. περιλαμβανομένου της δεσμευτικής πρωτεΐνης IGF, οι προσταγλανδίνες, κυρίως της σειράς E, και η υπερ-ομάδα των TGF, περιλαμβανομένου την οστική μορφογενετική πρωτεΐνη.
Η παραθορμόνη ( PTH 1,34) και άλλοι αγωνιστές του υποδοχέα PTHR1 μπορεί να προάγουν την διαφοροποίηση των κυττάρων στον άξονα οστεοβλάστες και να μειώσουν την λιπογένεσή τους, αλλά για να αποδειχθεί αυτή η υπόθεση, απαιτούνται περισσότερες μελέτες.
Αντισώματα τα οποία αναστέλλουν την δράση της σκληροστίνης (sclerostin), ένας σημαντικός παράγοντας στην WNT-βήτα οδό κατενίνης (catenin), που προάγει την οστική απορρόφηση, υφίστανται κλινικές δοκιμές, με πιθανά εντυπωσιακά αναβολικά αποτελέσματα.
Τέτοια φάρμακα είναι θεωρητικής αξίας, ειδικότερα στην περίπτωση καθορισμού θεραπείας με γλυκοκορτικοειδή, όπου η αναστολή του οστικού σχηματισμού είναι ο κύριος παράγοντας της οστικής απώλειας.
Νεότερα ανάλογα της βιταμίνης D, που προάγουν την απορρόφηση του ασβεστίου και διεγείρουν τον οστικό σχηματισμό, χωρίς υπερασβεστιαιμία, μπορεί να αποτελέσουν πολύτιμες προσθήκες στο θεραπευτικό οπλοστάσιο.
Επειδή, η μεγαλύτερη ποσότητα της οστικής απώλειας συμβαίνει κατά την διάρκεια των πρώτων μηνών μετά την μεταμόσχευση, η πρωτογενής πρόληψη και θεραπεία πρέπει να αρχίσει αμέσως μετά την χειρουργική επέμβαση. Εξάλλου, η μετεγχειρητική παρακολούθηση του οστικού status θα πρέπει να διατηρηθεί.