Sidebar

13
Τετ, Δεκ

Ορθοπεδική - Ρευματολογία
Typography

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:

Ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ), είναι ένα πρότυπο αυτοάνοσο νόσημα με ποικίλο φάσμα κλινικών εκδηλώσεων.

Χαρακτηρίζεται από παραγωγή αντισωμάτων έναντι συστατικών του κυτταρικού πυρήνα.

Ο ΣΕΛ είναι νόσος κυρίως νεαρών γυναικών. Η συχνότερη ηλικία εμφάνισης είναι μεταξύ 15 και 40 ετών με αναλογία γυναίκες: άνδρες 6 - 10:1. Ωστόσο, η ηλικία έναρξης μπορεί να ποικίλλει από τη βρεφική έως την ενήλικη ζωή.

Ο ΣΕΛ έχει ισχυρό οικογενή χαρακτήρα με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης μεταξύ των συγγενών πρώτου βαθμού των ασθενών με ΣΕΛ. Η νόσος εμφανίζεται σε αναλογία 25-50% σε μονοζυγωτικούς διδύμους και 5% σε διζυγωτικούς. Επιπλέον, σε ευρύτερες οικογένειες, μπορεί να εμφανισθεί μαζί με άλλες αυτοάνοσες καταστάσεις, όπως η αιμολυτική αναιμία, η θυρεοειδίτιδα και η ιδιοπαθής θρομβοκυτταροπενική πορφύρα. Παρά την επίδραση της κληρονομικότητας οι περισσότερες περιπτώσεις ΣΕΛ εμφανίζονται σποραδικά.

ΠΥΡΟΔΟΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ:

Παρ’ όλο που η κληρονομικότητα και το περιβάλλον μπορεί να δημιουργήσουν προδιάθεση για τον ΣΕΛ, η έναρξη της νόσου και η ποικιλομορφία της μπορεί να είναι συνέπεια περιβαλλοντικών και άλλων εξωγενών παραγόντων. Ανάμεσα σε αυτές τις πιθανές επιρροές βρίσκονται: α) λοιμογόνοι παράγοντες, που μπορούν να προκαλέσουν ειδικές απαντήσεις κυτταρικής μιμητικότητας και να επηρρεάσουν συνολικά την ανοσορρύθμιση β) η ψυχολογική πίεση, που μπορεί να προκαλέσει νευροενδοκρινικές διαταραχές και αλλαγές στην κυτταρική ανοσία γ) η δίαιτα, που μπορεί να επηρρεάσει την παραγωγή φλεγμονωδών μεσολαβητών δ) οι τοξίνες, συμπεριλαμβανομένων και των φαρμακευτικών ουσιών, που μπορούν να τροποποιήσουν την κυτταρική απάντηση και την ανοσογονικότητα των αυτοαντιγόνων και ε) φυσικοί παράγοντες, όπως το ηλιακό φως, που μπορεί να προκαλέσει φλαγμονή και ιστική βλάβη.

Η επίδραση αυτών των παραγόντων σε ένα προδιατεθειμένο άτομο μπορεί να ποικίλλει, γεγονός που εξηγεί την ετερογένεια της νόσου καθώς και τις εναλλασσόμενες περιόδους υφέσεως και εξάρσεως, που εκδηλώνονται κατά την πορεία της.

ΣΥΝΗΘΩΣ ΠΡΟΣΒΑΛΛΟΜΕΝΑ ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ:

Βλεννογονοδερματικές εκδηλώσεις:

Οι δερματικές εκδηλώσεις είναι από τις πιο συχνές και εμφανίζονται σε ποσοστό περίπου 80%-90% των ασθενών. Παράλληλα με τα πολλά σημεία και συμπτώματα του ΣΕΛ, το δέρμα και οι βλεννογόνοι μπορεί να συμμετέχουν με ποικίλους τρόπους. Σημειώνεται εξάλλου, ότι τέσσερα από τα έντεκα διαγνωστικά κριτήρια, μπορεί να πληρούνται απ' αυτό το σύστημα και μόνο. Σύμφωνα με τις δερματικές βλάβες που προκαλεί , ο λύκος ταξινομείται σε τρείς κατηγορίες- χρόνιος, υποξύς και οξύς ΣΕΛ- με βάση αυστηρά την κλινική εμφάνιση και τη διάρκεια και όχι τις άλλες εξωδερματικές εκδηλώσεις ή τα εργαστηριακά ευρήματα της νόσου.

1)      Η πιο συχνή μορφή χρόνιας νόσου είναι ο δισκοειδής ερυθηματώδης λύκος( DLE) (discoid lupus erythematosus), εμφανιζόμενος σε ποσοστό 15%-30% των ασθενών με ΣΕΛ. Μπορεί να εμφανιστεί ως μέρος της συστηματικής νόσου ή αυτόνομα ακόμα και χωρίς την παρουσία αυτοαντισωμάτων.( 2%-10% των ασθενών αυτών θα αναπτύξουν ΣΕΛ).

Οι δισκοειδείς βλάβες είναι ευδιάκριτες πλάκες, συχνά ερυθηματώδεις, που καλύπτονται από λέπια και επεκτείνονται μέχρι τους θυλάκους των τριχών του δέρματος. Εμφανίζονται κυρίως στο πρόσωπο, στο τριχωτό της κεφαλής, πίσω απ' τους λοβούς των ώτων, στα πτερύγια και στον τράχηλο. Ωστόσο μπορεί να είναι ορατές και σε περιοχές, που δεν εκτίθενται στον ήλιο. Οι βλάβες μπορεί να εξελίσσονται σε ένα διηθημένο ερύθημα στην περιφέρειά τους. Η κεντρική ουλοποίηση και η ατροφία είναι χαρακτηριστικές. Μη αναστρέψιμη αλωπεκία μπορεί να προκληθεί από καταστροφή των θυλάκων των τριχών. Σπάνια, συγκεντρώνονται ποσότητες δερματικής βλεννίνης στα αρχικά στάδια του DLE, που έχουν ως αποτέλεσμα την εμφάνιση των βλαβών του οιδηματώδους λύκου ( tumid lupus).

2)      Εν τω βάθει υποδερματίτιδα του λύκου( lupus profundus) είναι μια λιγότερο συχνή μορφή της χρόνιας νόσου. Οι αλλοιώσεις αυτές σέβονται την επιδερμίδα και προσβάλλουν το χόριο και το υποδόριο λίπος. Οι βλάβες της υποδερματίτιδας είναι σκληρά οζίδια συνήθως χωρίς επιφανειακές αλλοιώσεις. Με τον καιρό η επικαλύπτουσα επιδερμίδα συμφύεται με τις υποδόριες βλάβες και έλκεται προς τα μέσα με αποτέλεσμα το σχηματισμό βαθιών εντυπωμάτων.

3)      Υποξύς δερματικός ερυθηματώδης λύκος [subacute cutaceous lupus erythematosus ( SCLE)] εμφανίζεται στο 7%-27& των ασθενών. Προσβάλλει κυρίως γυναίκες Καυκάσιας φυκής. Οι βλάβες είναι τυπικά συμμετρικές, εκτεταμένες, επιφανειακές, χωρίς ουλοποίηση και εμφανίζονται συνήθως σε περιοχές έκθεσης στον ήλιο, π.χ. στους ώμους, στις εκτατικές επιφάνειες των βραχιόνων, στο άνω τμήμα του θώρακα, στο άνω τμήμα της ράχης και στον τράχηλο. Οι βλάβες αρχίζουν ως μικρές ερυθηματώδεις πλάκες με απολέπιση ή πλάκες που εξελίσσονται σε βλατιδολεπιδώδεις (ψωριασιόμορφες) ή γυροειδείς πολυκυκλικές. Οι τελευταίες συχνά είναι συρρέουσες με αποχρωματισμό στο κέντρο. Συνήθως και οι δύο μορφές δεν εμγανίζουν ουλοποίηση. Αντισώματα έναντι των ριβονουκλεοπρωτεϊνών SSA/Ro βρίσκονται συχνά σε ασθενείς με SCLE.

Πιθανώς το πιο κλασικό απ' όλα τα εξανθήματα στο ΣΕΛ είναι εκείνο των παρειών ή εξάνθημα δίκην πεταλούδας, το οποίο ταξινομείται ανάμεσα στα οξέα εξανθήματα. Εμφανίζεται στο 30 - 60% όλων των ασθενών. Αυτό το ερυθηματώδες και οιδηματώδες εξάνθημα μοιάζει με το σχήμα πεταλούδας με το σώμα της να βρίσκεται πάνω στη βάση της ράχης της μύτης και τα φτερά της να απλώνονται στις παρειές. Περιστασιακά, το ίδιο ερύθημα μπορεί να εμφανισθεί στο μέτωπο και στο πηγούνι, αλλά είναι χαρακτηριστικό ότι σέβεται τις ρινοχειλικές αύλακες. Η απουσία βλατίδων και φυσαλίδων το διακρίνει απ' τη ροδόχρου ακμή. Εμφανίζεται αιφνιδίως και μπορεί να διαρκέσει ημέρες. Μεταφλεγμονώδεις αλλοιώσεις είναι συχνές κυρίως σε ασθενείς με υπέρχρωμο δέρμα. Το ερύθημα δίκην πεταλούδας συχνά εμφανίζεται ή και επιδεινώνεται μετά από έκθεση στον ήλιο. Ωστόσο, πολλοί ασθενείς μπορεί να έχουν φωτοευαίσθητο εξάνθημα σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος χωρίς εξάνθημα πεταλούδας. Τα κριτήρια επομένως της φωτοευαισθησίας και του εξανθήματος πεταλούδας είναι ανεξάρτητα μεταξύ τους. Ένα άλλο είδος οξέος εξανθήματος του ΣΕΛ είναι το πιο εκτεταμένο εξάνθημα, που μοιάζει με εκείνο της ιλαράς.

Η αλωπεκία είναι ένα χαρακτηριστικό του ΣΕΛ. Μπορεί να είναι διάχυτη ή κατά τόπους, αναστρέψιμη ή μόνιμη, ή με ουλοποίηση της βλάβης ως αποτέλεσμα δισκοειδών βλαβών στο τριχωτό της κεφαλής. Μπορεί να παρατηρηθούν εύθρυπτες τρίχες στα όρια του μετώπου με το τριχωτό της κεφαλής.

Βλάβες βλεννογόνων εμφανίζονται κυρίως στη στοματική κοιλότητα ( πιο συχνά), τη ρίνα και την περιγεννητική περιοχή. Παρ΄ όλο που οι στοματικές εξελκώσεις μπορούν να εμφανιστούν στο βλεννογόνο των παρειών και της γλώσσας, επώδυνες εξελκώσεις στην υπερώα είναι χαρακτηριστικές. Τυπικά, περιγράφονται ως ανώδυνες, αλλά δεν είναι πάντα. Κεντρικό εντύπωμα συχνά εμφανίζεται στις βλάβες και αναπτύσσονται επώδυνες εξελκώσεις.

Η αγγειΐτιδα είναι ένα άλλο στοιχείο της δερματικής προσβολής στο ΣΕΛ. Μπορεί να εκδηλωθεί ως κνησμός, ωηλαφητή πορφύρα, περιονυχικές ή δακτυλικές εξελκώσεις, ερυθηματώδεις βλατίδες στις θηλές των δακτύλων και στις παλάμες ή ρωγμώδεις αιμορραγικές βλάβες.

Επειδή η προσβολή του δέρματος μπορεί να είναι μια σοβαρή ένδειξη ενεργότητας της νόσου στο ΣΕΛ, η φυσική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνει επισκόπηση περιοχών, που συχνά παραβλέπονται, όπως το τριχωτό της κεφαλής, τα πτερύγια των αυτιών, οι περιοχές πίσω απ' τα αυτιά, η υπερώα, οι θηλές των δακτύλων και οι παλάμες.

ΜΥΟΣΚΕΛΕΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

Επώδυνες αρθρώσεις είναι το πιο συχνό σύμπτωμα με το οποίο εμφανίζεται ο ΣΕΛ και η συχνότητά τους κυμαίνεται από 76% έως 100% των ασθενών. Μερικές φορές το άλγος είναι πιο χαρακτηριστικό, γιατί δεν συνοδεύεται από σημεία φλεγμονής της άρθρωσης. Σε άλλες περιπτώσεις υπάρχουν εμφανή σημεία αρθρίτιδας, όπως διόγκωση, ερύθημα, θερμότητα και μείωση του εύρους των κινήσεων. Συχνά, η ένταση του άλγους που αισθάνεται ο ασθενής, μπορεί να μην αντικατοπτρίζει τον βαθμό της υμενίτιδας στη φυσική εξέταση. Η αρθρίτιδα μπορεί να προσβάλλει σχεδόν όλες τις αρθρώσεις, είναι συμμετρική και αφορά κυρίως τις μικρές αρθρώσεις των άκρων χειρών (μετακάρπιοφαλαγγικές και εγγύς φαλαγγοφαλαγγικές), τους καρπούς και τα γόνατα αλλά όχι τη σπονδυλική στήλη. Η αρθρίτιδα μπορεί να είναι παροδική και να υφίεται σε 24 ώρες ή να είναι μεγαλύτερης διάρκειας.

Πολλές από αυτές τις εκδηλώσεις μπορεί να θεωρηθούν ως αρχόμενη ρευματοειδής αρθρίτιδα, ή αρθρίτιδα του ΣΕΛ είναι μη διαβρωτική και μη παραμορφωτική. Σε εκείνους τους ασθενείς που έχουν αρθρικές παραμορφώσεις, όπως ωλένια απόκλιση, σύγκαμψη και υπερέκταση, συνήθως αυτές είναι ανατάξιμες. Πρόκειται για υπερκινητικές αρθρώσεις με ανατάξιμες παραμορφώσεις, ως δευτεροπαθή συνέπεια της προσβολής των παρααρθρικών ιστών, όπως ο αρθρικός θύλακος, οι σύνδεσμοι και οι τένοντες και φέρονται με τον όρο αρθροπάθεια τύπου Jaccoud.

Εξαιρέσεις είναι πιθανές και σε περίπτωση διαβρώσεων είναι δύσκολο να τις ξεχωρίσει κανείς από εκείνες της ρευματοειδούς αρθρίτιδας, παρ' όλο που στο ΣΕΛ είναι συνήθως μη εξελισσόμενες και προέρχονται πιθανόν από πίεση στην κάψα και από διαταραγμένη μηχανική της άρθρωσης ως αποτέλεσμα υπεξαρθρήματος.

Οι αρθρικές συλλογές τείνουν να είναι μέτριες Το αρθρικό υγρό είναι διαυγές έως ελαφρώς θολερό με καλό ιξώδες και πήγμα βλεννίνης χωρίς να αντανακλά σοβαρή φλεγμονή. ΑΝΑ μπορεί να ανευρίσκονται. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι μικρότερος από 2000/mm3 με υπεροχή των μονοπύρηνων κυττάρων. Το υγρό μπορεί να είναι εξίδρωμα ή διίδρωμα. Οι λόγοι του συμπληρώματος, της ολικής πρωτεΐνης και της ανοσοσφαιρίνης G ορού: αρθρικού υγρού μπορεί να είναι 1, υποδηλώνοντας ανάλογη συγκέντρωση πρωτεϊνών μέσα στην άρθρωση. Εάν ο λόγος είναι >1 για τα επίπεδα του συμπληρώματος μόνο, αυτό αποδεικνύει τοπική κατανάλωση χωρίς να αντανακλά μειωμένα επίπεδα συμπληρώματος στον ορό. Συλλογές μεγαλύτερες και με αυξημένη θερμότητα στην άρθρωση εγείρουν την υποψία σηπτικής αρθρίτιδας. Ρευματοειδή οζίδια μπορεί να εμφανισθούν στο ΣΕΛ συνοδευόμενα από παρουσία ρευματοειδούς παράγοντα, αλλά το φαινόμενο αυτό δεν είναι σύνηθες.

Άλγος εντοπιζόμενο στις αρθρώσεις του ισχίου πρέπει να εγείρει την υπόνοια για πιθανή οστεονέκρωση, η συχνότητα της οποίας ανέρχεται στο 5% έως 10% των ασθενών με ΣΕΛ. Αν και η κεφαλή του μηριαίου είναι η πιο συχνή θέση προσβολής, υπάρχουν ωστόσο και άλλες επικίνδυνες θέσεις, όπως οι μηριαίοι κόνδυλοι, ο ταρσός, η κεφαλή του βραχιονίου, και ενίοτε οι κεφαλές των μεταταρσίων, η κεφαλή της κερκίδας, οστά του καρπού και τα μετακάρπια.

Η αμφοτερόπλευρη οστεονέκρωση είναι συχνή, αλλά δεν είναι απαραίτητα ταυτόχρονη. Οι περισσότερες περιπτώσεις συνδέονται συχνά με τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών, αλλά αιτιότητα έχει επίσης αποδοθεί στο φαινόμενο Raynaud, στην αγγειΐτιδα μικρών αγγείων, στη λιπώδη εμβολή ή στην παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Τυπικά, οι ασθενείς με οστεονέκρωση παρουσιάζουν εμμένουσα επώδυνη κινητικότητα, εντοπιζόμενη σε μια μόνο άρθρωση, ενώ συχνά ανακουφίζονται με την ανάπαυση.

Γενικευμένες μυαλγίες και μυϊκή αδυναμία κυρίως στους δελτοειδείς και τους τετρακέφαλους μπορεί να υποδηλώνουν εξάρσεις της νόσου. Εμφανής μυοσίτιδα με ενζυμική δραστηριότητα συναντάται μόνο σε ποσοστό μικρότερο από το 15% των ασθενών. Τα ηλεκτρομυογραφικά ευρήματα καθώς και εκείνα από τη βιοψία μυός κυμαίνονται από φυσιολογικά μέχρι εκείνα που παρατηρούνται στη δερματομυοσίτιδα/πολυμυοσίτιδα. Εξαιρετικά υψηλά επίπεδα κρεατινικής φωσφοκινάσης είναι σπάνιο εύρημα. Ασθενείς με ΣΕΛ μπορεί να αναπτύξουν μυοπάθεια ως συνέπεια χορήγησης γλυκοκορτικοειδών ή υδροξυχλωροκίνης.

ΝΕΦΡΟΙ:

Οι νεφροί αποτελούν για πολλούς το κατ' εξοχήν όργανο, που προσβάλλεται από τον ΣΕΛ. Η νεφρίτιδα είναι σοβαρός προγνωστικός παράγοντας κακής έκβασης. Η νεφρική νόσος εμφανίζεται στους μισούς έως τα 2/3 των ασθενών και με σπάνιες εξαιρέσεις βασίζεται στην παρουσία πρωτεϊνουρίας ( λεύκωμα 2+ ή >500mg/24ωρο).

Τα αποτελέσματα της βιοψίας νεφρού είναι παθολογικά στους περισσότερους ασθενείς, ειδικά όταν ο ιστός εξετασθεί στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο και με ανοσοφθορισμό. Η διάχυτη υπερπλαστική και η εστιακή υπερπλαστική νεφρίτιδα σχετίζονται με φτωχότερη πρόγνωση από την μεμβρανώδη και την μεσαγγειακή.

Οι βιοψίες δεν είναι απαραίτητες, αλλά είναι χρήσιμες σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, στις οποίες οι κλινικές παράμετροι δεν είναι σαφείς.

Η απόφαση αποφυγής επιθετικής θεραπείας είναι σημαντική και ίσως η ενδεικνυόμενη σε περίπτωση μη αναστρέψιμης σκληρυντικής σπειραματονεφρίτιδας τελικού σταδίου.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος των νεφρών μπορεί επίσης να δώσει πληροφορίες για την αναστρεψιμότητα της νεφρικής βλάβης, γιατί ρικνοί νεφροί με αυξημένη υπερηχογένεια έχουν λιγότερες πιθανότητες να ανακάμψουν.

Η μεταμόσχευση νεφρού στη νεφρίτιδα του λύκου είναι επιτυχής. Υπάρχει όμως η πιθανότητα επανεμφάνισης νεφρίτιδας του ΣΕΛ( περίπου 10%), ακόμα και σε απουσία ορολογικών ή κλινικών ενδείξεων ενεργού νόσου, αλλά δεν σχετίζεται πάντοτε με απόρριψη του μοσχεύματος.

ΝΕΥΡΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

Νευροψυχιατρικές εκδηλώσεις παρατηρούνται στα 2/3 των ασθενών με ΣΕΛ. Ως παθογενετικοί μηχανισμοί προτείνονται η αγγειακή απόφραξη λόγω αγγειοπάθειας, η αγγειΐτιδα, αν και σπάνια, η συσσώρευση λευκών αιμοσφαιρίων ή η θρόμβωση καθώς και η βλάβη ή η δυσλειτουργία των νευρώνων μέσω μηχανισμού αντισωμάτων.

Νευρολογικά σύνδρομα με εκδηλώσεις από το κεντρικό, περιφερικό και αυτόνομο νευρικό σύστημα, μεμονωμένες ή πολλαπλές στο ίδιο άτομο, ταυτόχρονα με ενδείξεις από άλλα συστήματα ή ανεξάρτητες, μπορεί να εκδηλωθούν.

Ένα ευρύ φάσμα νευροψυχιατρικών διαταραχών έχει αναφερθεί, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών συμπεριφοράς, ψυχωσικών συνδρόμων και άγχους. Είναι δύσκολο να αποδοθούν όλες στο ΣΕΛ, διότι μπορεί να σχετίζονται και με την ψυχολογική καταπίεση, που συνεπάγεται το γεγονός να έχει κάποιος ένα μείζον χρόνιο νόσημα, με τη φαρμακευτική αγωγή, με λοιμώξεις ή μεταβολικές διαταραχές.

Οι ασθενείς μπορεί να εκδηλώνουν σημαντικά σημεία έκπτωσης της νοητικής λειτουργίας, όπως αδυναμία συγκέντρωσης, έλλειμμα προσοχής, δυσλειτουργία μνήμης και δυσκολία στην ανεύρεση κατάλληλων λέξεων.

Ένα άλλο σύνδρομο διάχυτης νευρολογικής δυσλειτουργίας είναι η οξεία συγχυτική κατάσταση, που ορίζεται ως διαταραχή στο επίπεδο συνείδησης ή εγρήγορσης με μειωμένη ικανότητα συγκέντρωσης και διατήρησης ή προσαρμογής της προσοχής, συνοδευόμενη από διαταραχές ή/και αλλαγές συμπεριφοράς, διάθεσης και θυμικού. Πρόκειται για ένα σύνδρομο, που αναπτύσσεται μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα, παρουσιάζει διακυμάνσεις κατά τη διάρκεια της ημέρας και καλύπτει ένα ευρύ φάσμα, που εκτείνεται από ήπιες αλλαγές του επιπέδου συνείδησης μέχρι το κώμα.

Οι σπασμοί, μπορεί να είναι εστιακοί ή γενικευμένοι. Η κεφαλαλγία είναι βαριά, επίμονη, αφόρητη και μη ανταποκρινόμενη στα ναρκωτικά αναλγητικά. Η σοβαρή ημικρανία μπορεί να έχει τα ίδια χαρακτηριστικά ( χωρίς ΣΕΛ). Η καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση επίσης συμπεριλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση της κεφαλαλγίας. Ο όρος <<λυκοειδής σκλήρυνση>> (lupoid sclerosis) χρησιμοποιείται για να περιγράψει μια σπάνια νευρολογική κατάσταση με κλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με αυτές της σκλήρυνσης κατά πλάκας. Μυελοπάθεια και άσηπτη μηνιγγίτιδα είναι σπάνιες εκδηλώσεις του ΣΕΛ. Η χορεία, αν και σπάνια, είναι η πιο συχνή κινητική διαταραχή στο ΣΕΛ, η οποία μαζί με τα αγγειακά εγκεφαλικά συμβάματα έχουν συνδεθεί με την παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων.

Διαταραχές των κρανιακών νεύρων μπορεί να καταλήξουν σε οπτικά ελλείμματα, τύφλωση, οίδημα οπτικής θηλής, νυσταγμό ή πτώση βλεφάρων, εμβοές ώτων, ζάλη και πάρεση προσωπικού. Η περιφερική νευροπάθεια μπορεί να είναι αισθητική, κινητική ή αισθητικοκινητική ή πολλαπλή μονονευρίτιδα. Εγκάρσια μυελοπάθεια εμφανίζεται με παράλυση των κάτω άκρων, διαταραχές αισθητικότητας, και απώλεια ελέγχου των σφιγκτήρων, που παρατηρούνται σε περιορισμένο αριθμό ασθενών με ΣΕΛ. Επίσης, έχει περιγραφεί οξεία φλεγμονώδης απομυελινωτική πολυριζονευροπάθεια (Guillain- Barre).

Η οσφυονωτιαία παρακέντηση και εξέταση του εγκεφαλονωτιαίου υγρού είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό της λοίμωξης. Πάντως όσον αφορά των νευροψυχιατρικό λύκο, τα ευρήματα συχνά είναι μη ειδικά: αυξημένα λευκά αιμοσφαίρια και επίπεδα λευκώματος ή και τα δύο ανευρίσκονται μόνο στο 1/3 των ασθενών. Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό μπορεί να είναι εντελώς φυσιολογικό ακόμη και σε έξαρση της νόσου. Η αξονική τομογραφία είναι επαρκής για την αρχική διάγνωση στις περισσότερες περιπτώσεις όγκων ή ενδοκρανιακών αιμορραγιών. Τα ευρήματα της μαγνητικής τομογραφίας αντανακλούν τα ιστοπαθολογικά ευρήματα της αγγειακής βλάβης, που μπορεί να αφορούν τμήματα της λευκής ή της φαιάς ουσίας. Δυστυχώς, η συσχέτιση των ευρημάτων της μαγνητικής τομογραφίας και των κλινικών εκδηλώσεων είναι φτωχή.

ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ:

Πιο συχνά εμφανίζεται η περικαρδίτιδα σε ποσοστό 6%-45% των ασθενών σε διάφορες μελέτες ( στις περισσότερες ανέρχεται περίπου στο 25%).

Κλινικά, ο ασθενής παραπονείται για οπισθοστερνικό ή προκάρδιο άλγος που εντείνεται με κινήσεις, όπως η εισπνοή, ο βήχας, η κατάποση, οι περιστροφικές κινήσεις και η επίκυψη. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι ήπια έως σοβαρά. Περικαρδιακή τριβή μπορεί να υπάρχει ή όχι και μπορεί να την ακούσει κανείς και σε έναν ασυμπτωματικό ασθενή. Αν και το ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να εμφανίζει χαρακτηριστικές Τ διαταραχές, το υπερηχογράφημα είναι η καλύτερη διαγνωστική δοκιμασία. Οι περισσότερες περικαρδιακές συλλογές είναι μικρές έως μέτριες. Το περικαρδιακό υγρό είναι αχυρόχρουν προς οροαιματηρό εξιδρωματικό και μπορεί να περιέχει αυξημένο αριθμό λευκών ( μέχρι 30.000/mm3) με υπεροχή των ουδετεροφίλων. Κύτταρα λύκου μπορεί να παρατηρηθούν μετά από φυγοκέντρηση στο ίζημα των κυττάρων. Καρδιακός επιπωματισμός είναι σπάνιος, όπως επίσης και η συμπιεστική περικαρδίτιδα.

Πρωτοπαθής προσβολή του μυοκαρδίου στο ΣΕΛ είναι σπάνια (<10%). Ο ασθενής μπορεί να έχει πυρετό, δύσπνοια, αίσθημα παλμών, φυσήματα, κολπική ταχυκαρδία,, κοιλιακές αρρυθμίες, διαταραχές αγωγιμότητας, ή συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια. Διαδερμική βιοψία του μυοκαρδίου μπορεί να είναι χρήσιμη. Είναι πλέον γνωστό ότι αιμοδυναμικά και κλινικά σημαντική βαλβιδοπάθεια μπορεί να εμφανισθεί και να χρειαστεί τοποθέτηση προσθετικής βαλβίδας.

Ανεπάρκεια αορτής εμφανίζεται πιο συχνά και είναι πολυπαραγοντική, περιλαμβάνουσα ινιδοειδή εκφύλλιση, καταστροφή των βαλβίδων από την ίνωση, βαλβιδοπάθεια,βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, αορτίτιδα και ενδοκαρδίτιδα Libman-Sacks. Η << άτυπη ακροχορδονώδης ενδοκαρδίτιδα>> Libman-Sacks είναι η κλασική καρδιακή προσβολή στο ΣΕΛ και περιλαμβάνει ακροχορδονώδεις εκβλαστήσεις με διάμετρο 1mm έως 4mm, οι οποίες αρχικά αναφέρθηκε ότι σχηματίζονται στην τριγλώχινα και τη μιτροειδή βαλβίδα. Σημειώνεται επίσης, ότι ούτε οι συνήθεις κλινικοί ή ανοσολογικοί δείκτες ενεργότητας του ΣΕΛ ούτε η θεραπεία του σχετίζονται χρονικά με την ύπαρξη ή με αλλαγές στην βαλβιδοπάθεια. Προφυλακτική αντιμικροβιακή αγωγή για χειρουργικές και οδοντιατρικές επεμβάσεις πρέπει να χορηγείται σε όλους τους ασθενείς με ΣΕΛ.

Αυξημένη προσοχή πρέπει να δίνεται στην ταχέως εξελισσόμενη αθηροσκλήρυνση, η οποία αποτελεί σοβαρή αιτία νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς με ΣΕΛ. Έχει υπολογισθεί ότι η αναλογία θνητότητας από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε ασθενείς με ΣΕΛ είναι περίπου δέκα φορές μεγαλύτερη απ' ότι στο γενικό πληθυσμό αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Νεκροτομικές μελέτες υποστηρίζουν τα κλινικά στοιχεία και έχουν δείξει, ότι υπάρχουν σοβαρές αθηρωματικές βλάβες στα στεφανιαία αγγεία μέχρι και στο 40% των ασθενών με ΣΕΛ σε αντιδιαστολή με το 2% της ομάδας ελέγχου αντίστοιχης ηλικίας θανάτου.

Μελέτες έχουν δείξει ότι η υπερχοληστερολαιμία, η υπέρταση και ο ίδιος ο ΣΕΛ αποτελούν παράγοντες κινδύνου γι' αυτούς τους ασθενείς. Τα γλυκοκορτικοειδή συμβάλλουν στην αύξηση των λιπιδίων του πλάσματος, ενώ τα ανθελονοσιακά μπορεί να συνεισφέρουν στη μείωση της χοληστερόλης του πλάσματος, της λιποπρωτεΐνης χαμηλής πυκνότητας και της λιποπρωτεΐνης πολύ χαμηλής πυκνότητας.

Αρτηρίτιδα των στεφανιαίων αγγείων είναι σπάνια και μπορεί να συνυπάρχει με την αθηροσκληρωτική καρδιακή νόσο. Αποτελέσματα κλινικών μελετών για την αθηροσκλήρυνση, συμπεριλαμβανομένων της στηθάγχης και του εμφράγματος του μυοκαρδίου, έδειξαν επιπολασμό 6 - 12% σε ασθενείς με ΣΕΛ. Περισσότερο λεπτομερείς έρευνες, συμπεριλαμβανομένων μελετών της καρωτιδικής πλάκας και μετρήσεις του πάχους των έσω και μέσου χιτώνα του αγγείου με B-mode υπερηχογράφημα, ανέδειξαν ότι στις 175 γυναίκες με ΣΕΛ το 40% είχε εστιακή πλάκα.

ΟΙ ΠΝΕΥΜΟΝΕΣ ΚΑΙ Ο ΥΠΕΖΩΚΟΤΑΣ:

Οι πνεύμονες που αποτελούν βασικά όργανα της φυσιολογικής αναπνευστικής λειτουργίας, προσβάλλονται συχνά από ΣΕΛ. Υπεζωκοτική συμμετοχή εμφανίζεται σε ποσοστό 30% τουλάχιστον των ασθενών κατά τη διάρκεια της νόσου τους με τη μορφή είτε πλευρίτιδας με θωρακικό άλγος ή υπεζωκοτικής συλλογής. Η υπεζωκοτική συλλογή αποτελεί πιο συχνή εκδήλωση του ΣΕΛ από την περικαρδιακή. Το άλγος της πλευρίτιδας μπορεί να είναι πολύ έντονο και πρέπει να διακριθεί από πνευμονική εμβολή ή λοίμωξη. Ο ήχος της υπεζωκοτικής τριβής είναι λιγότερο συχνός από την κλινική εμφάνιση της πλευρίτιδας ή την ακτινολογική της εικόνα. Οι υπεζωκοτικές συλλογές συνήθως είναι μικρές και αμφοτερόπλευρες. Το πλευριτικό υγρό είναι συνήθως καθαρό και εξιδρωματικό, έχει αυξημένα επίπεδα πρωτεΐνης και φυσιολογική γλυκόζη. Ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι αυξημένος, αλλά μικρότερος από 10.000/mm3 με υπεροχή των ουδετερόφιλων ή των λεμφοκυττάρων, ενώ τα επίπεδα συμπληρώματος είναι μειωμένα.

Οι πνευμονικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν πνευμονίτιδα, πνευμονική αιμορραγία, πνευμονική εμβολή, πνευμονική υπέρταση και σύνδρομο <<ρικνού πνεύμονα>> (shrinking lung syndrome). Ο όρος οξεία πνευμονίτιδα του λύκου χρησιμοποιείται σε καταστλασεις οξείας εμπύρετης πνευμονικής διεργασίας, μόνο όταν αποκλείεται η λοίμωξη. Κλινικές εκδηλώσεις είναι ο πλευριτικός πόνος, ο βήχας συνοδευόμενος από αιμόπτυση και η δύσπνοια.

Η διάχυτη ενδοκυψελιδική αιμορραγία εμφανίζεται ως εκδήλωση της οξείας πνευμονίτιδας του λύκου και σχετίζεται με 50% θνητότητα. Μπορεί να επισυμβεί και χωρίς αιμόπτυση, οπότε η κλινική υποψία στις περιπτώσεις αυτές στηρίζεται στην πτώση της τιμής του αιματοκρίτη και στην παρουσία πνευμονικών διηθημάτων. Σπάνια, σε ποσοστό <10% οι ασθενείς με ΣΕΛ μπορεί να αναπτύξουν ένα πιο χρόνιο σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από δύσπνοια προοδευτικά αυξανόμενη, μη παραγωγικό βήχα, αμφοτερόπλευρους ρόγχους και διάσπαρτα ενδοπνευμονικά διηθήματα.

Κλινική υποψία πνευμονικής υπέρτασης θα πρέπει να εγείρεται σε ασθενεία με συμπτωματολογία προοδευτικής δύσπνοιας, με απουσία σημαντικής υποξαιμίας και με αρνητική ακτινογραφία θώρακος. Οι πνευμονικές λειτουργικές δοκιμασίες δείχνουν ένα περιοριστικό σύνδρομο με μειωμένη ικανότητα διάχυσης του μονοξειδίου του άνθρακα.

Το υπερηχογράφημα και ο καρδιακός καθετηριασμός επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.

Συχνά, αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν φαινόμενο Raynaud.

Το ενδεχόμενο ενδοπνευμονικής θρόμβωσης ή/και πολλαπλών πνευμονικών εμβολών θα πρέπει να εξετάζεται, ιδιαίτερα στην περίπτωση συνύπαρξης αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι η πνευμονική υπέρταση εξελίσσεται προοδευτικά με το χρόνο και συνδέεται με αύξηση στις πνευμονικές αντιστάσεις.

ΟΡΓΑΝΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΜΕ ΛΙΓΟΤΕΡΟ ΣΥΧΝΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ:

Γαστρεντερικός σωλήνας και ήπαρ:

Η προσβολή του γαστρεντερικού συστήματος στο ΣΕΛ μπορεί να ποικίλλει, αλλά δεν μπορεί να συμβάλλει στα διαγνωστικά κριτήρια της νόσου. Το περιτόναιο σπάνια μπορεί να προσβληθεί. Στα συμπτώματα περιλαμβάνονται το σημείο της αναπηδώσας ευαισθησίας, πυρετός, τάση για έμετο και διαρροϊκές κενώσεις. Σύγχυση με σοβαρή παθολογική κατάσταση από την κοιλιά ή λοίμωξη μπορεί ατυχώς να οδηγήσει σε χειρουργική επέμβαση. Κοιλιακό άλγος μπορεί να είναι συνέπεια παγκρεατίτιδας ή αγγειΐτιδας του εντέρου. Εντερορραγία μπορεί να εμφανισθεί σε περιπτώσεις αγγειΐτιδας της μεσεντέριας αρτηρίας. Η εντεροπάθεια με απώλεια λευκωμάτων (protein losing enteropathy) δεν είναι συχνή, αλλά πρέπει να την έχουμε υπ' όψη μας σε περίπτωση υπολευκωματιναιμίας και περιφερικών οιδημάτων χωρίς πρωτεϊνουρία.

Παρεγχυματική βλάβη του ήπατος ως συνέπεια του ΣΕΛ είναι σπάνια. Ωστόσο, αύξηση των τρανσαμινασών μπορεί να παρατηρηθεί σε περιόδους ενεργού νόσου ή / και ως αποτέλεσμα της χρήσης διαφόρων φαρμάκων, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του ΣΕΛ, όπως αζαθειοπρίνη και μεθοτρεξάτη. Επί απουσίας ηπατοτοξικών φαρμάκων, επιμένουσες ενδείξεις ηπατίτιδας μπορεί να επιβάλουν βιοψία ήπατος. Ο όρος << λυκοειδής ηπατίτιδα>> (lupoid hepatitis) δόθηκε από τον Bearn το 1956 και αρχικά θεωρήθηκε ως εκδήλωση του λύκου. Παρ' όλα αυτά ο ασθενής δεν είναι απαραίτητα να έχει λύκο, ενώ η ηπατίτιδα αυτή ορίζεται ορολογικά και ιστολογικά και είναι υποομάδα της χρόνιας ενεργού ηπατίτιδας. Παρατηρείται σε λιγότερο από το 10% των ασθενών, που πληρούν τα κριτήρια του ACR ( American College of Rheumatology) για ΣΕΛ.

ΟΦΘΑΛΜΟΙ:

Στον οφθαλμό, οι βαμβακόμορφες κηλίδες στον αμφιβληστροειδή χιτώνα είναι ίσως η πιο συχνή εκδήλωση και ακολουθεί η προσβολή του κερατοειδούς και του επιπεφυκότα, ενώ πολύ σπάνια εμφανίζεται ραγοειδίτιδα ή σκληρίτιδα.

Αν και πολύ σπάνια, η προσβολή του αμφιβληστροειδούς από ανθελονοσιακά φάρμακα, που χρησιμοποιούνται στη θεραπεία του ΣΕΛ, είναι πιθανόν η σημαντικότερη αιτία απώλειας της όρασης παρά η προσβολή του αμφιβληστροειδούς στην πορεία της νόσου. Οι βαμβακόμορφες κηλίδες είναι αποτέλεσμα εστιακής ισχαιμίας, αλλά δεν είναι παθογνωμονικές για τον λύκο. Εμφανίζονται συνήθως στο οπίσθιο τμήμα του αμφιβληστροειδούς και συχνά συμπεριλαμβάνουν και τη θηλή του οπτικού νεύρου. Κάθε κηλίδα εμφανίζεται ως μαλακό, γκρίζο - λευκωπό, βαμβακόμορφο εξίδρωμα και καταλαμβάνει στο εύρος περίπου το 1/3 της διαμέτρου της οπτικής θηλής. Τα κυτοειδή (cytoid) σωματίδια αναφέρονται στα ιστολογικά ευρήματα των βαμβακόμορφων κηλίδων.